Niniejsza publikacja omawia zasadę odmawiania przyjęć dzieci do szpitala, która została wprowadzona przez nowe rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Autorzy publikacji oprócz wskazania definicji prawnych takich pojęć jak "dziecko" i "szpital", wskazują jakie są przesłanki do wydania decyzji odmownej o przyjęciu dziecka do szpitala oraz jaki jest sposób dokumentowania wskazanej decyzji w dokumentacji medycznej Jedną z istotnych zmian wprowadzonych do relacji pomiędzy świadczeniodawcami, będącymi realizatorami umów o udzielanie świadczeń a Narodowym Funduszem Zdrowia jest nadanie przez ustawodawcę nowego brzmienia ogólnym warunkom umów zawartych w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 8 września 2015 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - dalej Między innymi zmianie uległ § 13 załącznika do W jego treści zawarta została, wcześniej nigdy nie regulowana na poziomie umowy, zasada udzielania odmów przyjęć dzieci do szpitali, w ramach której realizowany jest instrument rewizji decyzji medycznej dokonanej przez lekarza poprzez konsultację ordynatora oddziału. Wprowadzając nowe brzmienie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ustawodawca oddalił moment jego wejścia w życie, przyjmując co do zasady trzy miesięczny horyzont czasowy, w celu umożliwienia świadczeniodawcom przygotowanie się do nowych regulacji określających zasady udzielania świadczeń gwarantowanych. Od tej zasady ustawodawca jednak przewidział wyjątek między innymi w odniesieniu do § 13 ust. 5 załącznika do wskazując że przepis ten wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia, a zatem 30 września 2015 roku. Przyjęcie znacznie wcześniejszej daty wejścia w życie tego przepisu, wskazuje na jego doniosłe znaczenie z punktu widzenia ustawodawcy, które powinno zafunkcjonować wcześniej. legis nowelizacji Podejmując próbę zdefiniowania celu wprowadzenia regulacji zmieniającej zasady odmowy przyjęć dzieci do szpitali, należy w pierwszej kolejności sięgnąć do uzasadnienia nowego rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z jego treścią "główną przesłanką do wprowadzenia dodatkowej konsultacji jest zapobieganie przypadkom odmowy przyjęć dziecka do szpitala, gdy rodzice z chorym dzieckiem jeździli od jednej placówki do drugiej. Ma to na celu poprawę bezpieczeństwa dzieci i zapewnienia im szczególnej opieki. Przepis nie wymaga całodobowej obecności ordynatora celem skonsultowania odmowy przyjęcia dziecka do szpitala, ponieważ jeżeli na oddziale brak jest w danej chwili ordynatora, konsultacja może być dokonana z jego zastępcą lub innym lekarzem (kierującym w tym czasie danym oddziałem)". Brzmienie powyższego uzasadnienia jednoznacznie wskazuje jakie dobro chronione jest w powyższym przepisie, a jest nim profil bezpieczeństwa pacjenta będącego dzieckiem. Regulacja ta standaryzuje ścieżkę decyzji medycznej skutkującej odmową przyjęcia dziecka do szpitala, poprzez wzmocnienie jej merytorycznego wymiaru. Powyższe wzmocnienie będzie wyrażało się w obligatoryjnej konsultacji tej decyzji z ordynatorem lub jego zastępcą, co ma stanowić mechanizm prewencyjny przed wadliwą, czyli nieuzasadnioną odmową przyjęcia do szpitala. Powyższa konsultacja ma zatem dawać rękojmię poprawności jej merytorycznego kierunku. Na tle powyższego uzasadnienia regulacji, należy stwierdzić, że wprowadzony przepis odnosi się do trybu przyjęcia do szpitala. Jego literalne brzmienie nie wskazuje na tryb, co może skłaniać do wniosku, że ma on zastosowanie do każdego z trybów zarówno planowych jak i pozostałych, choć cel przepisu będzie realizowany głównie przy przyjęciach nieplanowych. brzmienie przepisu Zgodnie z nowym brzmieniem § 13 ust. 5 załącznika do "odmowa przyjęcia dziecka do szpitala wymaga uprzedniej konsultacji z ordynatorem oddziału, do którego dziecko miałoby być przyjęte, albo jego zastępcą, albo lekarzem kierującym tym oddziałem w rozumieniu art. 49 ust. 7 ustawy z 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej - dalej Wynik tej konsultacji odnotowuje się w dokumentacji medycznej". Ustawodawca w ten sposób wprowadził obowiązek przeprowadzania konsultacji przed wyrażeniem odmowy. Obowiązek ten został ściśle powiązany z sytuacją, w której odmowa miałaby nastąpić w stosunku do świadczeniobiorcy posiadającego status "dziecka" oraz w ramach funkcjonowania "szpitala". W związku z tym, w celu określenia granic tego obowiązku konieczne jest zdefiniowanie pojęcia "szpital" i "dziecko". Pojęcie "szpital" ma swoją legalną definicję, w ustawie o działalności leczniczej, zgodnie z którą szpital jest to zakład leczniczy podmiotu leczniczego, w którym podmiot ten wykonuje działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne, a więc wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych. Świadczeniami szpitalnymi są także świadczenia udzielane z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin. Takie ukształtowanie zakresu pojęciowego wskazuje, że znajdzie on zastosowanie do wszystkich szpitali, a nie tylko profilowych - dziecięcych. Trudniejsza będzie natomiast kwestia zdefiniowania pojęcia "dziecko". Definicja dziecka zawarta w ustawie z 6 stycznia 2000 roku o Rzeczniku Praw Dziecka, wskazuje, że dzieckiem jest każda istota ludzka od poczęcia do osiągnięcia pełnoletniości. Mając jednak na uwadze zakres stosowania OWU, nie jest możliwe przyjęcie wyżej wskazanej definicji, jako definicji mogącej zaistnieć na tle omawianego § 13 ust. 5 załącznika do Przede wszystkim, uzasadnione jest twierdzenie, że ustawodawca w OWU miał na myśli dziecko już narodzone. W przypadku bowiem dziecka poczętego, ale nie narodzonego (z łac. nasciturusa), status świadczeniobiorcy ma kobieta ciężarna. Poza tym górna granica wiekowa wskazana w definicji zawartej w ustawie o Rzeczniku Praw Dziecka wskazuje na moment uzyskania pełnoletniości, który należy odnieść do regulacji kodeksu cywilnego. Zgodnie z art. 10 § 1 ustawy z 23 kwietnia 1964 roku - Kodeks cywilny - dalej pełnoletnim jest ten kto ukończył lat osiemnaście. Jednak art. 10 § 2 zawiera wyjątek wskazujący, że pełnoletnim będzie także małoletni, który zawarł związek małżeński. Takie rozumienie górnej granicy wiekowej przy definiowaniu pojęcia "dziecko" nie znajduje odzwierciedlenia w przepisach OWU ani ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - dalej która posługuje się jedynie granicą wiekową, tj. uzyskaniem lat osiemnastu, bez wskazywania dodatkowych wyjątków. Takiej też osobie, zgodnie z ustawą o świadczeniach, przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, czy to z uwagi na jej status osoby ubezpieczonej, czy też przysługującego jej prawa do tych świadczeń na postawie art. 2 ust. 1 pkt 3 Mając powyższe na uwadze, chcąc zdefiniować "dziecko" należy przyjąć, że jest to osoba od jej urodzenia do uzyskania 18 roku życia. decyzji o odmowie Merytoryczny wymiar decyzji o odmowie należy odnieść do dyspozycji normy art. 58 wskazującej na kryteria, wedle których decyzja ta będzie podejmowana. Zgodnie z powyższym przepisem świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Powyższy przepis zawiera zatem dyrektywę, zgodnie z którą leczenie szpitalne powinno być świadczone względem tych pacjentów, których stan kliniczny wskazuje, że cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Powyższe oznacza, że w odniesieniu do konkretnego pacjenta oraz jego stanu zdrowia, za konieczne należy uznać podjęcie takiej interwencji medycznej - takiej procedury medycznej, która wymaga funkcjonalności i warunków, jakie stwarzają warunki szpitalne. Jest to równoznaczne z istnieniem obiektywnego braku możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Pamiętać również należy, że regulacja art. 58 nie wyczerpuje wszystkich kryteriów, które mogą stanowić podłoże odmowy przyjęcia do szpitala, takich jak obiektywny brak możliwości przyjęcia spowodowany brakiem wolnych miejsc czy komórki organizacyjnej szpitala adekwatnej dla udzielenia specjalistycznej pomocy pacjentowi, względy epidemiologiczne, czy też brak zgody samego pacjenta lub jego przedstawicieli ustawowych. realizacji trybu domowy przyjęcia dziecka Dokonując analizy metodyki nowego trybu odmowy przyjęcia dziecka do szpitala niezbędne jest wskazanie, jakie są nowe elementy względem już istniejących na gruncie innych regulacji prawnych, w oparciu o które podejmowana jest decyzja o odmowie przyjęcia do szpitala oraz jaki charakter ma konsultacja poprzedzająca odmowę i z kim powinna być przeprowadzana. Należy zauważyć, że w stanie prawnym przed wejściem w życie nowego rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej decyzja medyczna o odmowie przyjęcia dziecka do szpitala i jej przebieg wynikał z rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania Karta przyjęć i odmów o której mowa w § 27 ust. 1 funkcjonowała jako dokumentacja medyczna zbiorcza wewnętrzna, która powinna być prowadzona przez podmiot leczniczy prowadzący szpital. Z samej struktury i zawartości tej dokumentacji wynika, że w ramach świadczeń udzielanych na izbie przyjęć szpitala konieczne jest dokonanie wpisów na okoliczność: istotnych danych z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyników wykonanych badań diagnostycznych, rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, informacji o ewentualnej ordynacji leków, daty odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym oraz wskazaniem powodu odmowy przyjęcia do szpitala. Ponadto wskazano, że w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala otrzymuje on pisemną informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach. Należy zauważy, że powyższa regulacja została również przeniesiona do § 28 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - dalej A zatem na tle powyższej regulacji należy uznać, że w stosunku do brzmienia rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej, nowe brzmienie OWU wprowadza jedynie nowy rygor w zakresie koniecznej konsultacji z ordynatorem lub jego zastępcą, a w pozostałym zakresie decyzja ta będzie przebiegała wedle dotychczasowych zasad. realizacji uprzedniej zgody przed odmową Najbardziej doniosłym aspektem nowej regulacji wymagającym komentarza jest zdefiniowanie metodyki realizacji uprzedniej konsultacji z ordynatorem oddziału, do którego dziecko miałoby być przyjęte. W pierwszej kolejności należy wskazać że konsultacja ma mieć charakter uprzedniej, a więc poprzedzającej sfinalizowanie procesu decyzyjnego poprzez oznajmienie pacjentowi lub jego rodzicom o odmowie przyjęcia do szpitala. Wyrazem owej finalizacji będzie dokonanie odpowiedniego wpisu w wymienionej wyżej księdze odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć, o której mowa w § 28 ust. 1 Sięgając do innych obowiązujących przepisów należy stwierdzić, że model konsultacji decyzji medycznych funkcjonuje w polskim ustawodawstwie i można wskazać na dwie takie regulacje. Wydaje się to o tyle wartościowe, że na podstawie doświadczeń na bazie tych przepisów możliwe jest wyprowadzenie zasad, wedle których ma przebiegać konsultacja przy odmowie przyjęcia dziecka do szpitala. Pierwsza obowiązuje w ustawie z 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty - dalej która wprost wskazuje w art. 37 że w razie wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych lekarz z własnej inicjatywy bądź na wniosek pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, jeżeli uzna to za uzasadnione w świetle wymagań wiedzy medycznej, powinien zasięgnąć opinii właściwego lekarza specjalisty lub zorganizować konsylium lekarskie. Podobną regulację przewiduje art. 33 ust. 1 wskazujący ażeby lekarz w miarę możliwości skonsultował z innym lekarzem, w przypadku podjęcia decyzji medycznych, w przypadku gdy pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. Nowy przepis ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej modyfikuje powyższy model decyzji medycznej w ramach której to lekarz był podmiotem decyzyjnym w zakresie ewentualnego skonsultowania się z innym lekarzem. Nakłada bowiem obowiązek takiej konsultacji niezależnie od zaistnienia wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych. Poddaje też modyfikacji artykuł 54 Kodeksu Etyki Lekarskiej, który stanowi, że "w razie wątpliwości diagnostycznych i leczniczych lekarz powinien, w miarę możliwości, zapewnić choremu konsultację innego lekarza". Pamiętać należy, że jednym z praw pacjenta uregulowanym w art. 6 ust. 3 pkt 1 ustawy z 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta jest prawo żądania, aby udzielający mu świadczeń zdrowotnych lekarz zasięgnął opinii innego lekarza lub zwołał konsylium lekarskie. Realizacja powyższego żądania jest jednak uzależniona od wystąpienia ocenianej przez samego lekarza okoliczności, która by taką konsultację uzasadniała. Zestawienie powyższego prawa pacjenta z OWU pozwala na wniosek, że konsultacja z ordynatorem na okoliczność przyjęcia dziecka nie jest warunkowana wnioskiem pacjenta, bądź jego przedstawiciela ustawowego. Za konieczne należy ustalić, jaka będzie tutaj metodyka prowadzenia wspomnianej w OWU "konsultacji" z ordynatorem oddziału. Skoro ma ona poprzedzać finalizację decyzji o odmowie przyjęcia dziecka, czyli ma być instrumentem rewizji decyzji medycznej, jej istotą będzie zaaprobowanie (potwierdzenie merytorycznej słuszności) odmowy przyjęcia dziecka, bądź też jej zmiana. Z pewnością praktyki będą zróżnicowane w zależności od rzeczywistości organizacyjnej danego szpitala i możliwości określonego środowiska pracy. Wydaje się jednak uzasadnione twierdzenie że termin "konsultacja" nie powinien być tożsamy z poradą lekarską i tym samym nie musi mieć jej wszystkich części składowych. Powyższe oznacza, że istotą konsultacji będzie relacja pomiędzy lekarzem, który podejmuje decyzje o odmowie przyjęcia dziecka na izbie przyjęć szpitala, a ordynatorem oddziału, na który ma zostać przyjęty. Jakie mechanizmy zostaną zastosowane przez ordynatora, które pozwolą na wyrażenie w ramach omawianej konsultacji, będzie przedmiotem zróżnicowanej praktyki. Zróżnicowanie będzie również wynikało z faktu naturalnego dostosowania postępowania do przypadku medycznego i skali jego skomplikowania. A zatem w niektórych sytuacjach konieczne będzie przeprowadzenie badania przez samego ordynatora, a czasem mechanizmem wystarczającym będzie jedynie zapoznanie się z wynikami już przeprowadzonej diagnostyki. Dobór metodyki prowadzenia konsultacji będzie również uzależniony od tego, jaka sytuacja będzie panowała na kierowanym przez ordynatora oddziale i konieczności realizacji jego obowiązków w tej jednostce organizacyjnej szpitala. W tym miejscu należy pamiętać, że dokonanie powyższej konsultacji z całą pewnością wpisuje się w wykonywanie zawodu lekarza, a zatem podlega regulacji art. 2 zgodnie z którym lekarz może wykonywać czynności polegające na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich, także za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. W przepisie wskazano także, z kim konsultację taką należy przeprowadzić, tj. ordynatorem oddziału, do którego dziecko miałoby być przyjęte, albo jego zastępcą, albo lekarzem kierującym tym oddziałem, w rozumieniu art. 49 ust. 7 Trzecią wskazaną przez ustawodawcę osobą, z którą możliwe jest przeprowadzenie konsultacji, będzie lekarz niebędący ordynatorem, który kieruje oddziałem, zgodnie z posiadanym regulaminem organizacyjnym (art. 49 ust. 7 dokumentowania odmowy Ustawodawca, kształtując w OWU nowy mechanizm przeprowadzenia konsultacji zadbał o to, by w ramach jego stosowania zaistniał obowiązek, którego realizacja będzie skutkowała wytworzeniem dowodu jego zasiniania. Naturalną przestrzenią, w której zamieszcza się wpisy na okoliczność poszczególnych etapów procesu diagnostyczno-terapeutycznego jest dokumentacja medyczna, a zatem konieczne jest podjęcie próby odpowiedzi gdzie w winien być odzwierciedlony wynik przeprowadzonej konsultacji z ordynatorem lub jego zastępcą. Zgodnie z powyżej przeprowadzoną analizą należy stwierdzić, że wynik konsultacji będzie się wyrażał w aprobacie odmowy przyjęcia dziecka, bądź też zmiany kierunku tej decyzji, który zostanie odzwierciedlony w karcie przyjęć i odmów prowadzonej w szpitalu na izbie przyjęć. Z uwagi jednak na fakt, że przepis OWU wprost nie wskazuje miejsca dedykowanego do dokonania wpisu o przeprowadzonej konsultacji należy stwierdzić, że dokonanie tego wpisu w innym miejscu niż karta przyjęć i odmów nie będzie wadliwe. regulaminu organizacyjnego szpitala Omawiana regulacja OWU wydaje się stwarzać konieczność zareagowania na nią w regulaminach organizacyjnych szpitali, które zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 6 i 7 mają ustalać przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem właściwej dostępności i jakości tych świadczeń w jednostkach lub komórkach organizacyjnych zakładu leczniczego podmiotu, organizację i zadania poszczególnych jednostek lub komórek organizacyjnych zakładu leczniczego podmiotu oraz warunki współdziałania tych jednostek lub komórek dla zapewnienia sprawnego i efektywnego funkcjonowania podmiotu pod względem diagnostyczno-leczniczym, pielęgnacyjnym, rehabilitacyjnym i tle powyższej delegacji ustawowej należy stwierdzić, że regulamin organizacyjny szpitala powinien precyzować zasady realizacji nowego modelu decyzji o odmowie przyjęcia dziecka od szpitala wskazując na zasady komunikacji pomiędzy izbą przyjęć i ordynatorem lub jego zastępcą, sposobem prowadzenia konsultacji oraz dokumentowania wyniku tej konsultacji. Regulamin powinien również rozstrzygać, co dzieje się w przypadku gdy konsultacja kończy się rozbieżnością poglądów pomiędzy lekarzem odmawiającym a ordynatorem oddziału. Czym większy będzie stopień szczegółowości regulaminu organizacyjnego tym sprawniej będzie w praktyce funkcjonował nowy model podejmowania decyzji o odmowie przyjęcia dziecka do szpitala.